[별지 제4호서식]

안전관리 위탁 신청서
신청자	신 청 인 (관리주체)				동 수
	공동주택명				세대수
	주 소				사용승인(검사)일
	위탁점검업체		□ 한국시설안전공단 □ 대한주택관리사협회(인천시회)		동의율
시설물 개요
구 분		현 황		구분		현황
가스시설				맨홀ㆍ정화조 및 하수도
난방시설				옥상 및 계단 등의 난간
발전 및 변전시설				우물 및 비상저수시설
위험물 저장시설				펌프실ㆍ전기실 및 기계실
소방시설				주차장
연탄가스배출기 (세대 내부 제외)				경로당ㆍ어린이놀이터
석축ㆍ옹벽ㆍ담장				기타
인천광역시 미추홀구 공동주택 관리지원에 관한 조례 시행규칙 제4조제3항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 인천광역시 미추홀구청장 귀하
구비서류 : 현장사진, 소유자·거주자 현황, 안전관리 위탁에 대한 동의서, 세대별 점검 동의서, 기타 구청장이 정하는 사항

이행각서

공동주택명 :

주      소 :

인천광역시 미추홀구 공동주택 안전점검 신청에 대하여 안전관리상태를 점검․진단하는 과정에서 부득이 발생할 수 있는 손상에 대해 책임을 묻지 않고, 안전관리지원 교부결정내용 및 조건과 법령에 의거 성실히 보조 사업을 수행할 것이며, 이를 불이행하거나 지원금을 다른 용도에 사용할 경우 민․형사상 책임을 질 것을 약속합니다.

2019년  월   일

신청인                        (인)

인천광역시 미추홀구청장 귀하

【붙임 서식】

공동주택 안전점검 지원사업 시행 동의서

사  업  명 :

공동주택명 :

주      소 :

입주자대표회의 대표 성명)            호수)            생년월일)

우리 공동주택에서는 상기 사업을 시행함에 있어 인천광역시 미추홀구에 안전점검 지원 사업을 신청하고자 하오며 위에 명시한 입주자를 주민대표로 하여 모든 업무를 수행하는데 동의합니다.

동호수	입주자성명	동의여부 (서명)	동호수	입주자성명	동의여부 (서명)

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

인천광역시 미추홀구에서는 『개인정보보호법』제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 등

나. 수집 및 이용 목적

- 인천광역시 미추홀구 공동주택 관리지원에 관한 조례 제8조의2에 따른 관리주체가 없는 공동주택 단지의 대표자 구성 및 시행동의서 기재 항목 확인 등

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 문서보존기간 만료시까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의 거부하시는 경우에 공동주택 지원 사업에 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

년    월    일      성명 :            (서명 또는 인)